隨著信息技術的飛速發(fā)展以及醫(yī)療保障領域改革的不斷深入，傳統(tǒng)醫(yī)保平臺在應對日益復雜的業(yè)務需求、提升服務效能等方面面臨挑戰(zhàn)。為適應新時代要求，提升醫(yī)保治理現(xiàn)代化水平，數(shù)智醫(yī)保建設應運而生。它旨在借助先進技術手段，整合各方資源，打破業(yè)務壁壘，實現(xiàn)醫(yī)保服務、管理、運營等全方位的創(chuàng)新升級。
數(shù)智醫(yī)保致力于實現(xiàn)多維度轉型。推動從集中式到一體化，讓平臺統(tǒng)一與地方創(chuàng)新結合，實現(xiàn)標準化管理與特色化應用；技術應用上，從模塊化邁向智能化，融合醫(yī)保模型與多模態(tài) AI ；數(shù)據(jù)運用從信息化轉為數(shù)字化，促進數(shù)據(jù)交互與價值化；功能定位從功能型升級為賦能型，為醫(yī)保多方面提供技術能力支撐；業(yè)務模式從醫(yī)保平臺拓展到三醫(yī)協(xié)同，實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享與業(yè)務聯(lián)動；管理運營從管理型轉向運營型，強化問題導向與整體管控；保障層面從運行支撐升級到全面保障，涵蓋資源、容災、安全等全方位保障 。
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三醫(yī)賦能
圍繞醫(yī)保業(yè)務運行開展大數(shù)據(jù)分析監(jiān)測，如三醫(yī)協(xié)同分析、大病保險分析、異地就醫(yī)分析等，實現(xiàn)醫(yī)保從參?；I資、基金運行、基金安全、醫(yī)療資源保障等多維度開展精細化管理。
圍繞醫(yī)保兩定機構開展大數(shù)據(jù)分析，如醫(yī)師畫像、醫(yī)院比對、科室比對等，為兩定機構服務之類提升、競爭力提升進行賦能，同時發(fā)揮警示作用。
圍繞醫(yī)藥資源供給開展大數(shù)據(jù)分析，如集中采購、國談藥品、支付結算、藥品畫像、藥企畫像等，為醫(yī)藥企業(yè)良性運營、醫(yī)藥創(chuàng)新提供數(shù)據(jù)賦能。
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醫(yī)保反欺詐
基于醫(yī)保結算數(shù)據(jù)和電子病歷數(shù)據(jù)，針對門診數(shù)據(jù)、住院數(shù)據(jù)、藥店數(shù)據(jù)、參保人數(shù)據(jù)進行綜合分析，建立基于大數(shù)據(jù)的醫(yī)保反欺詐預警機制。
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醫(yī)保智能監(jiān)管
基于海量醫(yī)保數(shù)據(jù)，依據(jù)政策文件、診療目錄、藥品目錄、耗材目錄、臨床指南等知識庫，稽核規(guī)則庫形成智能監(jiān)管規(guī)則，貫通事前、事中監(jiān)管流程。
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AI服務創(chuàng)新
方案借助自主研發(fā)的智能問數(shù)、智能客服、數(shù)字人等AI工具為醫(yī)保服務提供全新的服務體驗。
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業(yè)務經辦
以一體化的方式整合城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農醫(yī)和生育保險等各類險種業(yè)務，實現(xiàn)醫(yī)療機構結算、中心醫(yī)療費用報銷、待遇審核、待遇支付、財務管理、統(tǒng)計分析等日常業(yè)務經辦信息化。
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融合創(chuàng)新
集先進技術與醫(yī)保業(yè)務深度融合，將多模態(tài) AI 工具與醫(yī)保領域模型結合，打造智能化經辦與客服體系，打破傳統(tǒng)模塊局限，實現(xiàn)從模塊化到智能化躍升。
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協(xié)同聯(lián)動
打破醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥之間的數(shù)據(jù)與業(yè)務壁壘，推動三醫(yī)數(shù)據(jù)共享、業(yè)務聯(lián)動、服務融合及監(jiān)管協(xié)同，構建全方位協(xié)同生態(tài)，提升醫(yī)療保障整體效能。
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數(shù)據(jù)賦能
強調數(shù)據(jù) “走出去” 與 “引進來”，以數(shù)據(jù)驅動主動服務，實現(xiàn)全要素數(shù)字化轉型與價值化，讓數(shù)據(jù)成為推動醫(yī)保改革、優(yōu)化服務的核心動力。